INTRODUCCIÓNDesde que en el año 1995 se comenzase a aplicar la tomografia de coherencia óptica (OCT) en el estudio de la anatomía macular hasta el momento actual se han ido descubriendo nuevas indicaciones, definiendo las aplicaciones antiguas y conociendo las ventajas de esta revolucionaria técnica de diagnóstico oftalmológico. El objeto de este articulo es analizar el estado actual de esta técnica en el estudio de la patología macular.
PRINCIPIOS
La OCT es una técnica de diagnóstico por imagen de no contacto que precisa de una mínima colaboración por parte del paciente. Para obtener imágenes tomográficas de calidad es necesaria una pupila mayor de 3 mm y que no exista opacidad de medios.
De un modo sencillo podría considerarse la OCT como «una ecografía con luz» teniendo en cuenta que la elevada velocidad de la luz nos va a proporcionar una resolución de 10 micras. La tomografia de coherencia óptica se fundamenta en la interferometría de baja coherencia para obtener sus imágenes y mediciones. El sistema emite unos pulsos lumínicos de corta duración hacia un espejo reflectante que bifurca esos pulsos hacia el ojo y hacia un espejo de referencia. La reflectividad recibida desde el ojo es comparada con la emitida desde el espejo de referencia y procesada por un detector que emite su información al monitor del ordenador que nos mostrará la imagen final (fig. 2). Las imágenes obtenidas son el resultado de la realización de 200 medidas de promedio en diferentes puntos de un eje transversal. Cada medida muestra el comportamiento de un tejido frente a la luz que recibe y se expresa en función de la reflectividad presente. La alta reflectividad se representa con colores en el espectro blanco-rojo y expresa el bloqueo total o parcial al paso de la luz, mientras que la poca o nula resistencia de los tejidos al paso de la luz se representa con colores negro-azul (fig. 1).
Fig. 1. Correlación entre imagen tomográfica y anatomía de la retina.
Fig. 2. Esquema que representa el fundamento de la OCT.
EDEMA MACULAR
Es en el edema macular de diferentes etiologías donde el estudio de la macula nos parece imprescindible (10). Un cirujano cardiaco probablemente diagnostique con exactitud mediante simple auscultación cardiaca una estenosis de la válvula mitral, sin embargo nadie podría pensar que este mismo cirujano plantease un tratamiento sin haber realizado previamente, al menos, una ecografía cardiaca. No entendemos como algunos retinólogos plantean, en el momento actual, tratamientos del edema macular sin obtener previamente un estudio tomográfico de la macula (4). Y es que en el edema macular la OCT nos va a proporcionar una información objetiva, mensurable y transmisible tanto al paciente como a otros colegas (fig. 3). Se han realizado estudios comparando la observación directa con lente de contacto del edema macular y la OCT, de manera que cuando no existía edema macular (menos de 200 micras) o este era severo (más de 300 micras) existía buena correlación entre ambas exploraciones , sin embargo, en los edemas maculares moderados (200 a 300 micras) la exploración con lente resultaba mucho menos sensible que la OCT (5).
Fig. 3. Mapa de espesor macular que muestra un severo engrosamiento a 3 y a 6 mm de la fóvea en un edema macular diabético.
Edema macular diabético
Se han descrito tres patrones de edema macular diabético en OCT (4,5,7):
1. Edema macular tipo «esponja» con un engrosamiento difuso y generalizado de la macula (fig. 4).
Fig. 4. Edema macular cistoide.
2. Edema macular tipo cistoide con formación de espacios quísticos no reflectivos habitualmente localizados en la plexiforme externa (fig. 5).
Fig. 5. Edema macular tipo esponja.
3. Edema macular tipo desprendimiento retina neurosensorial en el cual existe una clara separación entre la retina neurosensorial y la banda hiperreflectiva correspondiente al epitelio pigmentario de la retina (fig. 6).
Fig. 6. Edema macular desprendimiento neurosensorial.
En la actualidad la OCT se emplea para valorar el resultado del tratamiento del edema macular tanto con láser como quirúrgico; en un futuro será la información obtenida mediante OCT la que marque tanto la indicación como el tipo de tratamiento más adecuado en el edema macular diabético sustituyendo a los criterios aun vigentes del EMCS (7).
Edema macular inflamatorio (Irvine-Gass)
En el edema macular inflamatorio los fluidos se van depositando progresivamente en la capa plexiforme externa dando lugar a la formación de espacios quísticos que se aprecian en la OCT como espacios no reflectivos intrarretinianos algunos de gran tamaño, redondeados y bien delimitados que dan lugar a un severo engrosamiento de la macula (figs. 7 y 8). La OCT resulta muy útil a la hora de detectar tracciones vítreo-maculares que originan edema macular cistoideo postquirúrgico tras cirugía de catarata con rotura capsular y que normalmente no va a responder a tratamiento exclusivamente médico.
Fig. 7. Edema macular cistoideo postquirúrgico (Irvine-Gass) se aprecia en la OCT espacios quísticos de baja reflectividad.
Fig. 8. A la izquierda, edema macular quístico postquirúrgico antes del tratamiento. A la derecha, el mismo caso tras una inyección de triamcinolona intravítreo. Abajo representación diferencial del espesor macular antes y después del tratamiento.
Edema macular tras trombosis venosa
En la trombosis de la vena central de la retina el patrón de la OCT no difiere del descrito en el edema macular diabético, de manera que la OCT resulta una herramienta útil en el control evolutivo del proceso.
En las trombosis de rama la OCT proporciona un mapa topográfico que nos permitirá localizar las zonas de mayor edema y plantear el tratamiento láser sobre ellas (16) (fig. 9).
Fig. 9. Trombosis de rama venosa que origina edema macular localizado en el área superior de la mácula.
COROIDOPATÍA CENTRAL SEROSA
La OCT es un test muy sensible para la detección de levantamientos serosos de la retina neurosensorial, apareciendo una imagen de clara separación por un espacio no reflectivo de la banda hiperreflectiva correspondiente al EPR y el esto de la retina ,esta imagen diagnóstica de CCS se acompaña en ocasiones de desprendimientos serosos del epitelio pigmentario de la retina (fig. 10).
Fig. 10. Coroidopatía central serosa. Espacio no reflectivo separando EPR y retina neurosensorial.
La cuantificación exacta de la separación inducida por líquido subrretiniano que aporta la OCT la convierte en una herramienta fundamental a la hora de controlar la evolución clínica de la enfermedad.
MEMBRANAS EPIRRETINIANAS
En la actualidad la prueba de diagnóstico más sensible para detectar alteraciones en la interfase vítreo-macular es la OCT (6).
En la OCT la membrana epirretiniana aparece respondiendo a 2 patrones (3):
1. Patrón de adherencia global en el cual no existe separación entre la membrana y la superficie retiniana, de manera que en la OCT se objetiva un ensanchamiento de la banda hiperreflectiva interna con engrosamiento del área macular secundario variable (fig. 12). Este patrón parece ser más frecuente en las membranas epirretinianas primarias.
2. Patrón de adherencia focal en este patrón tomográfico la membrana epirretiniana aparece como una línea hiperreflectiva de un grosor de 61 ± 28 micras que se dispone claramente separada de la superficie retiniana con puntos focales de adherencia (fig. 11). Este patrón es más habitual en las membranas epirretinianas secundarias.
Fig. 11. Membrana epirretiniana. Imagen lineal hiperreflectiva con varios puntos de anclaje a la superficie retiniana.
El grosor retiniano medido por OCT que producen las membranas epirretinianas se ha correlacionado con el pronóstico visual tras la cirugía (17) (fig. 12).
Fig. 12. Membrana epirretiniana que da lugar a un marcado engrosamiento del área macular por exudación secundaria.
AGUJERO MACULAR Y SDE DE TRACCIÓN VÍTREO-MACULAR
La OCT reproduce de forma precisa los diferentes estadios de formación del agujero macular tales como agujeros lamelares, quistes maculares (8), desprendimientos foveales del EPR o pseudoagujeros maculares (figs. 14-17).
Fig. 13. Seguimiento mediante OCT de una membrana antes y tras la cirugía.
Fig. 14. Tracción vítreo-macular y formación de agujero macular lamelar.
Fig. 15. Quiste intrarretiniano foveal.
Fig. 16. Desprendimiento foveal del EPR. Se objetiva también hialoides posterior desprendida y opérculo libre.
Fig. 17. Agujero macular completo con engrosamiento macular en sus bordes.
La OCT aporta gran precisión a la hora de dividir los agujeros maculares en los diferentes estadios descritos por Gass (fig. 18).
Fig. 18. Estadios del agujero macular.
La OCT detecta tracciones vítreo-maculares invisibles por oftalmoscopia en un porcentaje elevado de ojos contralaterales a ojos afectos de agujero macular.
La precisa información obtenida por OCT nos permite conocer el diámetro del agujero macular o medir el fluido subrretiniano acumulado y por lo tanto obtener un pronóstico previo a la cirugía.
Tras la cirugía del agujero macular la OCT evalua de manera exacta el cierre del agujero macular, que se ha demostrado se produce a las 24 horas, así como el restablecimiento de la anatomía macular (15).
Fig. 19. Desprendimiento seroso del EPR en DMAE.
DEGENERACIÓN MACULAR SENIL
Las imágenes obtenidas mediante la tomografía de coherencia óptica de la DMAE resultan de gran ayuda en su diagnóstico y seguimiento.
En las formas no exudativas la OCT nos permite diferenciar con claridad varias lesiones:
Drusas: aparecen como elevaciones localizadas de la banda hiperreflectiva del EPR (fig. 20).
Placas de atrofia: en la OCT dan lugar a un aumento de la anchura de la banda hiperreflectiva del EPR por una mayor penetrancia de la luz debido a la pérdida de la densidad del complejo EPR-coriocapilar.
Desprendimientos de epitelio pigmentario: La banda hiperreflectiva del EPR aparece sobreelevada, con un espacio no reflectivo en su interior (fig. 19).
Cambios en el epitelio pigmentario: dan lugar a irregularidades y fracturas de la linea hiperreflectiva externa.
Fig. 20. Drusas que en OCT aparecen como elevaciones localizadas en la banda del EPR.
En las formas exudativas la OCT presenta dos patrones:
En las membranas localizadas sobre el EPR se objetiva un engrosamiento fusiforme de la hiperreflectividad característica del EPR asociado en ocasiones a la presencia de fluido subrretiniano (figs. 21 y 22).
En las membranas localizadas por debajo del EPR la OCT muestra una elevación de la banda hiperreflectiva externa (EPR) con un espacio no reflectivo posterior correspondiente a fluido sub-epitelio pigmentario y la mayoría de las veces con desprendimiento seroso neurosensorial (fig. 23).
Figs. 21 y 22. Lesiones hiperreflectivas fusiformes por encima de la banda del EPR con acúmulo de fluido subretiniano que corresponden a sendas membranas neovasculares subretinianas.
Fig. 23. Acúmulo de fluido por debajo de la retina neurosensorial y levantamiento localizado del EPR en una membrana neovascular por debajo del EPR (oculta).
Puliafito et al consideran la OCT una prueba muy sensible a la hora de evaluar los resultados de los tratamientos aplicados en la neovascularización coroidea.
MISCELÁNEA
En miopía la OCT muestra una retina adelgazada, con placas de atrofia que dan lugar a un aumento de la penetrancia de la luz (12) (fig. 25). La Oct se ha mostrado muy útil para diagnosticar membranas neovasculares en miopes (fig. 24) así como desprendimientos planos de polo posterior de difícil diagnóstico oftalmoscópico (11,14).
Fig. 24. Membrana neovascular miópica, se objetiva algo de fluido sobre la lesión así como mayor penetrancia de la luz en los bordes de la membrana motivado por atrofia miópica.
Fig. 25. Adelgazamiento retiniano y penetrancia aumentada en una mácula de miopía magna.
Los nevus coroideos en OCT se aprecian como ensanchamientos de la banda del EPR con bloqueo posterior (fig. 26).
Fig. 26. Nevus. Se aprecia banda hiperreflectiva externa ancha con bloqueo posterior al paso de la luz.
Hemos obtenido en un caso de distrofia de conos y bastones una imagen tomográfica consistente en un adelgazamiento del área macular con pérdida del espacio no reflectivo de la capa de fotorreceptores (fig. 28).
En la distrofia viteliforme del adulto el material viteliforme da lugar a una imagen que bloquea el paso de la luz dando lugar a un área no reflectiva por debajo del EPR (fig. 27).
Fig. 27. Lesión no reflectiva bajo la banda hiperreflectiva del EPR en un caso de distrofia viteliforme del adulto.
Fig. 28. Adelgazamiento del área macular y aspecto compacto de la representación tomográfica de la mácula motivado por la desaparición de la banda poco reflectiva correspondiente a la capa de fotorreceptores.
CONCLUSIONES
En cuanto a las indicaciones de la OCT en el momento actual pensamos que la OCT es la prueba diagnóstica de primera elección en: Membrana epirretiniana, Agujero macular, Síndromes de tracción vítreo-macular y Síndrome de Irvine-Gass.
La OCT complementaría la información obtenida por angiografía y tendría un valor extraordinario para hacer seguimiento evolutivo en Edemas maculares de cualquier etiología (1,2), Membrana neovascular, Coroidopatía central serosa y DMAE.
Cada mes aparecen nuevos artículos que describen las imágenes tomográficas de diferentes patologías maculares, de modo que estas indicaciones actuales se van a ver superadas en un futuro reciente sobre todo cuando se comercialicen equipos de aun más alta resolución que los actuales.
DR PEDRO GARROTT MEDICO OFTALMOLOGO
